工程名称

工程地点

建设单位

工程类别

结构类型

人防防护面积

防护等级

人防立项批复号

施工图批复号

平时用途

战时用途

设计单位名称

资质等级

施工单位名称

资质等级

监理单位名称

资质证编号

防护设备厂家

备案证编号

竣前检查

申报意见

参考填写：本工程已经完成工程设计和合同约定的各项内容，工程技术档案和施工、监理单位管理资料完整，主要建材、构配件和设备出厂检验合格证明完备，结构抽检和设备性能测试结论合格，施工单位自评合格，监理单位评估合格，设计单位质量检查合格，防护设备厂家设备自检合格。现申请对本工程进行竣工验收监督。

建设单位签章：

项目负责人：

  年 月  日

设计单位签章：

项目负责人：

年 月 日

施工单位签章：

项目经理：

 年 月  日

监理单位签章：

总监理工程师：

  年 月 日

防护设备厂家：

项目负责人：

年  月 日